Dotazník

Vyplňte, prosím, nasledujúci dotazník, ktorý nám pomôže pripraviť plán Vášho ošetrenia, resp. operácie.

Základné údaje
  
Kontaktné údaje
Medicínske údaje
  
  
  
  






  
Doplňujúce údaje
Kedy plánujete ošetrenie, resp. operáciu?

Prílohy

Súčasťou dotazníka je potrebné doloženie fotografií predmetných častí tela. Nasledujúce obrázky znázorňujú ich potrebné zachytenie.

Pre potreby medicínskeho zákroku zubov, prosím, priložte fotografie znázorňujúce:

1
example
2
example
3
example

Pre potreby medicínskeho zákroku vlasov, prosím, priložte fotografie znázorňujúce:

1
example
2
example
3
example
4
example
Načítavam...
Tvoj dotazník bol odoslaná. Ďakujeme!